Klant worden? Iedereen is bij ons van harte welkom!

Klant aanmeldformulier en Mondhygiënistenpraktijk IJsselstein

Welkom als nieuwe klant van Mondhygiënistenpraktijk IJsselstein. Om u aan te melden vragen wij u de onderstaande gezondheidsvragenlijst in te vullen.

Bij voorbaat dank en met verzorgende groeten,

Inez van den Hoek en Saskia Regtien

P.S. de vragen met hierbij een '*' sterretje zijn verplichte vragen.


  • PERSOONLIJKE GEGEVENS

  • Dit vragen we, om te onderzoeken of er eventueel voorzorgsmaatregelen vóór uw afspraak genomen moet worden. Aan de stoel zullen we nog een medische anamnese afnemen.
  • Bedankt voor het invullen! Uw gegevens worden vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.